EUTANASIA, MUERTE DIGNA Y ATENCIÓN MÉDICA

 

La palabra eutanasia, deriva del griego: eu bien y thanatos muerte, queriendo significar "buena muerte". La empleó por vez primera Francis Bacon en el siglo XVII. El Diccionario de la Real Academia Española la define como: "Acción u omisión que, para evitar sufrimientos a los pacientes desahuciados, acelera su muerte con su consentimiento o sin él. Muerte sin sufrimiento físico." No es eutanasia suspender el apoyo vital en caso de muerte cerebral demostrada. Tampoco lo es oponerse a tratamientos agresivos cuando las posibilidades de recuperación son mínimas, aceptando el curso de la enfermedad y la muerte (ortotanasia). Tampoco debe confundirse con la distanasia, que es la prolongación innecesaria, inhumana e ilógica de la agonía.

El tránsito de la vida a la muerte, es en nuestra cultura, una materia poco e inadecuadamente tratada. Los ciudadanos y el personal de salud, tienen escasa formación para ese momento, lo cual conlleva la negación, el alejamiento y la institucionalización. Ya no se muere en la paz de su hogar, rodeado de sus familiares y objetos queridos, despidiéndose de sus amigos y ordenando las cosas según sus deseos. Las familias, en el curso de esa negación y procurando el alejamiento, han incidido en las últimas tres décadas, para hospitalizar a los pacientes moribundos, pensando que si no son internados en una unidad de cuidados intensivos, se le están negando los recursos asistenciales a que tiene derecho cada persona. Esta actitud lleva a una compleja trama de equívocos y a una enorme masa de gastos, cuando en realidad habría que trabajar más, en la sociedad y el personal de salud, en los aspectos psicológicos y médicos que rodean ese momento tan importante, buscando que se diera en las mejores condiciones. Lo que no pasa por la hospitalización ni que una persona muera, con una enfermedad terminal, en medio de un CTI, rodeado de tubuladuras, catéteres, vías venosas centrales, sondas de alimentación parenteral, monitores y alarmas, lejos de sus seres queridos, que sólo podrán visitarlos fugazmente, recibiendo informes dos veces por día, haciendo una larga espera en salas que carecen de las comodidades indispensables, mientras aguardan el desenlace inevitable. Parece la paradoja del progreso. Se estira la agonía, se incrementa el gasto, y se deshumaniza y desnaturaliza algo natural e inevitable. Por eso, en las actuales circunstancias, deberíamos reflexionar sobre cuestión tan trascendente, procurando extraer algunas enseñanzas que nos permitan cambiar estos hechos lamentables, a veces ignorados, a veces escondidos.

BREVE HISTORIA DE LA EUTANASIA

En Esparta, los niños con malformaciones eran arrojados desde el monte Taggeto. Los bretones, por su lado, aniquilaban rutinariamente a los enfermos incurables, de la misma forma que los hindúes ahogaban en el río Ganges a los desahuciados. En 1516 Sir Thomas Moro se refiere al procedimiento eutanásico en su libro "Utopía".
El gran anatomista francés Ambrosio Paré (1510 - 1590) describió esta situación, luego de una cruenta batalla en el norte de Italia, a la que asistió como cirujano del ejército francés: "Entré a un establo y encontré cuatro soldados muertos y tres recostados contra la pared, con sus caras completamente desfiguradas, ciegos, sordos y mudos y con ropas humeando por la pólvora que los había quemado... Un soldado viejo me abordó y me preguntó si existía alguna forma de curarlos, a lo cual respondí que era imposible... Entonces se aproximó a los heridos y les cortó el cuello delicadamente y sin rabia. Viendo esta cruel acción le dije que era un hombre perverso, a lo cual me respondió que si él hubiera sido el herido, cualquiera de sus compañeros le habría prestado la misma muerte rápida, en lugar de dejarlo morir lánguida y miserablemente..."
En el siglo XVII se utilizó el término eutanasia para referirse a la muerte fácil. Los hospitales como la Salpetriére se idearon más con un criterio de concentrar en un solo sitio a los indeseables sociales, principalmente enfermos, inválidos, huérfanos y mendigos, que salían del miserable hacinamiento de las "casas de salud" solamente en tres formas: al ejército, al cementerio o a las galeras.
Francis Bacon, en 1605, utiliza el término eutanasia para hacer referencia a aquellas medidas encaminadas a transformar el episodio de la muerte en algo menos desagradable, al apoyar física y espiritualmente al enfermo.
El uso de la anestesia, utilizada ya por culturas antiguas, se debe al trabajo de Hill Hickman en Paris en 1828 y Morton y Warren en 1846 en los Estados Unidos. En 1831 se descubre el cloroformo y se utiliza en Edimburgo en 1847. Los alemanes descubren el Cloruro de Etilo en 1848. Ese mismo año se sugiere la utilización de la anestesia para aliviar las molestias de la agonía.
En nuestras guerras civiles, en los ejércitos había quienes se ocupaban de "despenar" a los moribundos, seccionándoles el cuello a los agónicos abandonados en el campo de batalla.
El primer tratado sobre eutanasia fue escrito por el Dr. William Mont en el siglo XIX. Fue precisamente a finales de este siglo cuando se utiliza el término para referirse a la acción misma de poner fin a la vida de un enfermo. En 1905 Charles Norton vuelve a proponer el ejercicio de la eutanasia. En 1935 el Dr. Killick Millard funda en Londres la Sociedad para la Eutanasia. Su contraparte Norteamericana nace en 1938. En 1936 se presenta el debate para legalizar la eutanasia en el Parlamento británico.
Durante los debates, en ese año, el médico real, Lord Dawson, reveló que había "facilitado" la muerte del Rey Jorge V, utilizando morfina y cocaína. Sobre el derecho a morir dignamente y la obligación moral del médico a colaborar con el enfermo terminal, aparecen dos textos: uno en 1955 llamado "Moral y Medicina" por Joseph Fletcher y "La santidad de la vida y la ley animal" de Glanville Williams en 1958.
En la Alemania nazi se practicó la eutanasia, confundiéndola con la eugenesia, procurando exterminar a niños malformados y otros pacientes con enfermedades incurables, en el marco de una larga cadena de atrocidades que incluyó la experimentación médica en seres humanos. Esa circunstancia ha impulsado a la Asociación Médica Mundial, desde 1947, a tener rigurosas disposiciones en su Código de Ética, adoptado en general por las asociaciones médicas de todo el mundo, oponiéndose a la eutanasia, preservando el viejo precepto hipocrático, de velar por la vida desde su concepción.

En Uruguay los Códigos de Ética del SMU y de la FEMI, aplicables desde abril de 1995, establecen un mismo texto: "Art. 42: La eutanasia activa, el matar intencionalmente, es contraria a la ética de la profesión." Y en el mismo capítulo acerca de La terminación de la vida humana, se establece: "Art. 43: En caso de muerte encefálica el médico no tiene obligación ética de emplear técnicas, fármacos o aparatos cuyo uso sólo sirva para prolongar este estado. En enfermos terminales, aliviar sufrimientos físicos y mortificaciones artificiales, ayudando a la persona a morir dignamente, es adoptar la decisión éticamente apropiada."
Por su parte, el Código Penal (Ley 9414, de 29 de junio de 1934) establece:

Artículo 37. (Del homicidio piadoso) Los Jueces tiene la facultad de exonerar de castigo al sujeto de antecedentes honorables, autor de un homicidio, efectuado por móviles de piedad, mediante súplicas reiteradas de la víctima.
Artículo 127. (Del perdón judicial) Los Jueces pueden hacer uso de esta facultad en los casos previstos en los artículos 36, 37, 39, 40 y 45 del Código.
Artículo 315. (Determinación o ayuda al suicidio) El que determinare a otro al suicidio o le ayudare a cometerlo, si ocurriere la muerte, será castigado con seis meses de prisión a seis años de penitenciaría.
Este máximo puede ser sobrepujado hasta el límite de doce años, cuando el delito se cometiere respecto de un menor de dieciocho años, o de un sujeto de inteligencia o de voluntad deprimidas por enfermedad mental o por el abuso del alcohol o de uso de estupefacientes.

LEGISLACIÓN Y HECHOS RECIENTES

En nuestra época, el ejemplo más importante de eutanasia lo trae Holanda. En consideración al envejecimiento progresivo de la población, debido a la prolongación de la vida en las personas mayores y a la posibilidad de padecer enfermedades crónicas e incurables degradantes, los holandeses han analizado muy cuidadosamente la aceptación de la muerte como una posibilidad real. La confianza de la población en sus médicos de familia y el planteamiento del problema entre la Asociación Médica Holandesa y el Tribunal Supremo de Justicia de Holanda ayudó a perfeccionar el documento conocido como la "Declaración Vital" o el "Testamento vital", donde se plantea la indefensión de la persona y el compromiso de su dignidad personal frente a una abrumadora tecnología que prolonga la vida en una forma absurda. Esto se apoyó en encuestas públicas, realizadas en 1993, que demostraron que casi el 80% de la población holandesa se encontraba de acuerdo con la eutanasia. Lo más contundente es el hecho de haberse notificado 1424 casos de eutanasia, de los cuales 1410 llegaron al denominado desistimiento por parte de la Fiscalía de La Haya. Los catorce casos que se llevaron a juicio fueron completamente absueltos, luego de la investigación preliminar. Bélgica tiene una legislación similar. Francia y Suiza admiten la eutanasia pasiva, mientras Suecia es contraria a todo tipo de eutanasia, tanto activa como pasiva. España desató el debate cuando la muerte de Ramón Sampedro, un pescador gallego cuadriplégico, que luchó treinta años por su derecho a morir, lo que se reflejó en una película de Amenábar. En España hay sí adoptado un modelo de Testamento Vital, aprobado por la Conferencia Episcopal Española, y otro por la Generalitat de Catalunya. En el primero se hace una expresión de voluntad a la familia, al médico, al sacerdote y al notario. No obstante lo anterior, la Comunidad Europea ha sido persistentemente contraria a legalizar la eutanasia. Australia la legalizó por corto tiempo, derogándola luego.

En los Estados Unidos el Dr. Jack Kevorkian, un anestesiólogo jubilado, luego de mucho tiempo de estudio y experimentación animal diseñó una máquina capaz de autoadministrarle al paciente una solución de barbitúricos, relajantes musculares y cloruro de potasio que, al ser activada por el interesado, producía la muerte sin ningún tipo de dolor o molestia, en el término de seis minutos. Una de sus primeras pacientes, la señora Janeth Adkins, de cincuenta y cuatro años, decidió poner fin a su vida luego de conocer la noticia de una enfermedad incurable, recurriendo a la máquina de este doctor, eximiéndolo por escrito de toda responsabilidad. El caso fue juzgado en la Corte del Estado de Michigan, la que exoneró de cualquier cargo criminal al inventor de la máquina, a la que siguió la promulgación de la Ley de Autodeterminación del Paciente, la cual incluye los derechos del paciente a morir dignamente. Sin embargo, y por otros casos, este médico está todavía guardado en la cárcel.

FILOSOFÍA Y RELIGIÓN

Realizando un examen de los términos muerte y dignidad, puede decirse que muerte es la finalización de la vida, la desaparición física del escenario terrenal donde hemos venido existiendo y constituye el último e inevitable acto de nuestra existencia. Como dijo el famoso anatomista francés Xavier Bichat "la vida no es otra cosa que el conjunto de funciones que resisten a la muerte", resistencia que irremediablemente es vulnerable, es decir, tiene un límite. La vida, por otro lado, nos pertenece; es algo personal e intransferible. De igual manera la muerte es también algo personal e intransferible. Por eso, el individuo muere su propia vida y vive su propia muerte. El hecho de aspirar a no vernos colocados en circunstancias que inspiren lástima y compasión ante los ojos de los demás, establece una actitud frente a la vida, a la que se le llama dignidad. Dignidad es un comportamiento con gravedad y decoro, una cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de los demás.
La muerte de Sócrates, modelo de templanza y moralidad, poco antes de emprender el viaje sin retorno, creyó prudente ir a bañarse para evitar con ello que las mujeres, como era costumbre, tuvieran, luego de muerto, que lavar su cadáver. Una vez limpio bebió el veneno de la cicuta, hasta la última gota, y cuando sintió sus piernas ya pesadas, se acostó dignamente sobre sus espaldas sin quejarse ni mostrando sufrimiento alguno, sino que por el contrario él era la persona más optimista que se encontraba en ese lugar, siendo que la gente que lo rodeaba sufría al saber que Sócrates iba a morir, con lo cual despertó la admiración de cuantos lo rodeaban.
La práctica de la eutanasia ha sido tanto apoyada como rechazada desde los principios de la humanidad, ya que muchos consideran que es ponerse en el lugar de Dios. Ha habido muchas personas que han apoyado esta práctica utilizando diversos argumentos. Los estoicos (Séneca, Epícteto y Marco Aurelio) ven la Eutanasia así: Séneca dice que: "Es preferible quitarse la vida, a una vida sin sentido y con sufrimiento". Epícteto predica la muerte como una afirmación de la libre voluntad. La vida así no tiene rumbo alguno y sólo provoca el sufrimiento tanto para el enfermo como para los familiares de él, por lo que el enfermo tiene el derecho a decidir. Marco Aurelio dice: "Una de las funciones más nobles de la razón consiste en saber si es o no, tiempo de irse de este mundo". También Platón ha afirmado que "es mejor dejar morir a quienes no sean sanos de cuerpo", aunque esto no se aplicaría con sentido general, ya que hay mucha gente que puede no estar totalmente sana pero es útil y feliz tal como está. Tomás Moro, defensor de la eutanasia, dice que: "Cuando a los males incurables se les añaden sufrimientos atroces, los magistrados y sacerdotes se presentan al paciente para exhortarle y tratan de hacerle ver que está ya privado de los bienes y funciones vitales y puesto que la vida es un puro tormento, no debe dudar en aceptar la muerte, no debe dudar en liberarse a sí mismo o permitir que otros le liberen esto es, la muerte no le apartará de las dulzuras de la vida sino del suplicio y se realiza una obra piadosa y santa, este tipo de muerte se considera algo honorable."
Las religiones han adoptado diversas actitudes ante este dilema. En tanto la tradición judeo cristiana le da a la vida un valor absoluto, el islam, en cambio tiene orientación diferente. En este tiempo podemos contemplar cómo se inmolan algunos fanáticos musulmanes para ganar el paraíso cumpliendo su yihad o "guerra santa". Las diversas corrientes protestantes adoptan a su vez diferentes posturas ante la muerte, lo que se refleja en la actitud de las naciones donde tienen prevalencia. El Papa Juan Pablo II, aprobó el 5 de mayo de 1980, la Declaración "Iura et bona" sobre la Eutanasia, difundida por la Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe, en un extenso documento, que analiza el valor de la vida humana, la eutanasia y la actitud del cristiano ante el sufrimiento y el uso de los analgésicos, dedicando un amplio capítulo al uso proporcionado de los medios terapéuticos. De un documento extenso y rico, extraemos este concepto:

> Ante la inminencia de una muerte inevitable, a pesar de los medios empleados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpir sin embargo las curas normales debidas al enfermo en casos similares. Por esto, el médico no tiene motivo de angustia, como si no hubiera prestado asistencia a una persona en peligro."

EL TESTAMENTO VITAL, UNA NECESIDAD IMPOSTERGABLE

Para quienes consideran que el ser humano es dueño pleno de su vida, no un simple administrador, y que no tiene que dar cuentas a nadie del uso que haga de ella, es meramente una cuestión de conciencia, que cada cual decidirá en libertad, debiendo ser respetada esa voluntad. Y la legislación de diversos países vienen recogiendo esa manifestación de voluntad, en lo que es el "testamento vital" o "living will". En los Estados Unidos, los cincuenta estados de la Unión tienen formularios on line para hacer este testamento vital, y existe un registro permanente de estos documentos, habilitado las veinticuatro horas. Dentro de los principios de la bioética, y de la autonomía del paciente, el morir dignamente sería entonces morir libre de dolor, con los analgésicos y tranquilizantes necesarios para el desasosiego y con el suministro de medicamentos que se requieran contra las incomodidades que se puedan presentar, eliminando en lo posible el sufrimiento de morir en vida. Aunque no solamente reduciendo el dolor. Lo que vale es una vida con cierta autonomía y libertad. Lo que debería preservar el médico es al ser humano integral y no solamente una mera existencia vegetativa. En nuestra época, con una sociedad más evolucionada, con mayores avances tecnológicos, ya podría pensarse en ir discutiendo el reconocimiento de la eutanasia, por la libre y espontánea voluntad expresada por cada ciudadano, con las formalidades que la ley estableciera, y con anticipación de esa decisión personal, a cualquier evento crítico. Es elegir que no se hagan maniobras de reanimación, que no se le ponga en un respirador automático, para evitar lo que se conoce como el "encarnizamiento terapéutico", que no se prolongue su agonía.
Un testamento es un documento con indicaciones anticipadas que realiza una persona en situación de lucidez mental para que sea tenido en cuenta cuando, a causa de una enfermedad o de otro evento, ya no le sea posible expresar su voluntad. La novedad que más trascendió en los últimos tiempos escapa al ámbito económico [legar o disponer de bienes materiales] y se centra en lo que la persona que testa define como muerte digna. A veces, los deseos de quien testa van en contra de legislaciones o deseos de familiares cercanos. En general, las instrucciones de estos testamentos vitales se aplican sobre una condición terminal, bajo un estado permanente de inconciencia o sobre un daño cerebral irreversible que, más allá de la conciencia, no posibilite que la persona recupere la capacidad para tomar decisiones y expresar sus deseos en el futuro. Es allí donde un testamento vital insta a que el tratamiento a practicarse se limite a las medidas necesarias para mantener confortable, lúcido, aliviando del dolor (incluyendo los que puedan ocurrir como consecuencia de la suspensión o interrupción del tratamiento). En el Parlamento uruguayo existe una iniciativa de los legisladores Dres. Luis E. Gallo y Washington Abdala, que merecería un trámite preferente, para ponernos en la situación del mundo moderno. Desde luego, este será un tema de debate en la sociedad, dependiendo de los principios filosóficos o religiosos de cada quien. Pero en todo caso, también se han debatido en el pasado decisiones como el uso obligatorio de la vacunación antivariólica (durante veinte años), o la cremación de los cadáveres. Y finalmente, se resolvieron, para el bien general. Así pasará también con esta cuestión.

En Inglaterra, los cuidados paliativos son una materia obligatoria en las carreras relacionadas con la salud y su dictado está a cargo de profesores de medicina paliativa, una especialidad médica a partir de 1987. Para el año 2001 esta clase de medicina atendía a 150.000 pacientes por año.
Los cuidados paliativos se desarrollan también en nuestro país, desde esos mismos años, pero todavía están constreñidos a unos pocos lugares: La Asociación Española Primera de Socorros Mutuos, con sus "Hospi Saunders", un servicio domiciliario del CASMU, un servicio de cuidados paliativos del Hospital Maciel y en el Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela" y posiblemente en otros pocos centros. Pero esto debería ser de uso general, en todo el país, y en todas las instituciones, tanto públicas como privadas. Debería ser también materia de enseñanza obligatoria en las Facultades de Medicina y Enfermería, y de actualización para los profesionales en actividad.

Legalizar la eutanasia no equivale a decidir quién puede vivir y quien no. Tener derecho a ayudar a alguien a morir según su voluntad no implica poder asesinarlo en contra de su voluntad. El miedo al peligro de los abusos, a que la legislación evolucione de tal modo que el médico pueda matar al paciente contra su voluntad, es equivalente a creer que legalizar las relaciones sexuales o la prostitución fuera a llevar a legalizar las violaciones. La confusión entre eutanasia y asesinato en algunos debates parece provocada a conciencia como distracción ante la falta de argumentos de los que la prohíben. No se debe confundir a un médico con un asesino. Un asesino es un profesional que mata a una persona contra la voluntad de la víctima, y en la eutanasia la persona desea morir. La mayoría de los pacientes quieren conservar la salud y seguir vivos, unos pocos quieren que les ayuden a morir de forma digna. La autonomía del paciente le da esa posibilidad. Y la ley debería recogerla para que aquellos que lo desean puedan, llegado el momento, hacer que su voluntad libremente expresada, de acuerdo a las regulaciones, efectivamente se pueda cumplir.

Dr. Antonio L. Turnes Ucha
Montevideo - Uruguay

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